社區首診無法實現，公立大醫院仍將擁擠不堪，解決“看病貴、看病難”問題，2014醫療界現狀，出路何在？

 

　　新醫改自2009年啟動以來已有多年，中央政府和各級政府總投入資金達3萬多億，但效果仍與預期有差距。2014年即將過去，回顧這一年的制度演進，有可圈點之處，亦有不少頑疾難以祛除。財新記者梳理了這一年的醫改得失，分篇敘述，供讀者參考。

 

　　對于醫改得失，社科院學者朱恒鵬撰文稱，從政府到民間具有高度共識的一點是，中國醫改最成功之處在于，在短短數年中建立了覆蓋13億人、以社會醫療保險制度為核心的全民醫療保障體制。對于八億農民而言，新型農村合作醫療顯著提高了其醫療保障水平，減輕了城鄉就醫的不平等；對于城鎮職工而言，社會醫保取代了過去的公費醫療和勞保醫療，將就醫選擇權交還給了個人，極大地擴展了個人就醫的自主選擇度，驅使醫療機構及其醫生積極提高醫務水平和服務質量，這順應了市場經濟的發展要求，也是改革成果。

 

　　不過，這樣的成就并未讓全社會滿意，即便政府每年都在大幅提高對醫?；鸬呢斦a貼，社會對醫改成效的懷疑始終存在。對患者來說，支付能力的確提高了，卻找不到更多更好的醫生提供更優質便捷的服務，看病難問題并未得到緩解，看病貴問題有所緩解但也進展有限。對醫生來說，工作負荷越來越大，而公立醫療機構的人事薪酬制度卻依然僵化，延續了公立主導體制下論資排輩的大鍋飯制度，整個醫療行業遠沒有建立起符合自身特征的“優勝劣汰、多勞多得、優績優酬”的人事薪酬制度，醫務人員無法獲得體現自身人力資本價值和工作績效的陽光化收入，暗箱操作的紅包回扣泛濫，醫患沖突愈演愈烈。

 

　　醫患關系未改善

 

　　如朱恒鵬所言，首先，醫患關系并沒有得到顯著改善，惡性傷醫事件繼續上演。今年8月10日，一名突患肺羊水栓塞的湖南孕婦死于手術臺上，羊水栓塞是一種對產婦極其兇險的疾病，一般認為死亡率超過60%，發病急驟，無法預防。該事件調查組也認為，醫方對產婦入院診斷和分娩方式選擇正確。不過，家屬們一如既往地扮演起沖擊手術室、大鬧醫院的角色，結果依然是政府出面調停，談判賠償。醫患關系之緊張和脆弱再度暴露無遺。

 

　　朱恒鵬說，“醫患之間的長期關系，本身就有一種信任關系”。那么，又是什么破壞了這種信任關系？

 

　　問題首先出在消費者身上，健康知識的極度匱乏，使得他們動輒將救治失敗歸咎于醫生和醫院，忽視醫療救治中原本就存在的局限和風險。更為關鍵的問題是，如果醫患溝通充分，處理得當，許多沖突本能避免，溝通不暢的背后反映了醫療供給不足，服務質量下降的現狀，醫療本是信息不對稱的產業，需要醫患之間充分的溝通，但大醫院當前人滿為患，一號難求，醫生忙碌不堪，患者通常也是三兩句話就被打發，或是被安排做大量的檢查，醫患溝通質量日漸降低，患者心中有積怨，也是在所難免。

 

　　醫療資源仍在集中

 

　　一邊是大醫院供不應求，一邊卻是基層醫院人、物資源閑置，這種看似矛盾的現象在中國大陸范圍內廣泛存在，最明顯的就是北京與河北的對比。根據2013年北京市衛生統計公報，該年度北京市各醫療機構接診的患者數量達到2.19億人次，其中，北京市內三級醫院外來就診患者就達了3036萬人次，這里面有23%來自于鄰省河北，以擁堵著稱的北京每天接納外來就醫流動人口達到70萬左右；諷刺的是，距京30公里的河北的燕郊三甲醫院病床閑置率卻高達70%。

 

　　對此，北京市衛生計生委主任方來英說，北京的三級醫院基本是“滿場”狀態，其中外來病人大約占三分之一，天壇醫院、腫瘤醫院的外地病人比例更高。北京兒童醫院負責人介紹，兒童醫院的急診科是個苦差事，每天急診量300多人次，醫生都高負荷運轉。

 

　　近年來，北京醫療機構門診量持續快速增長，尤其是三級醫療機構幾乎“不堪重負”。2013年末，北京市醫療衛生機構衛生人員數29.4萬人，比上年增長6.3%，但醫療服務量的增長更多，全年醫療機構診療量約2.2億人次，比上年增長10.9%，出院數增長8.3%。北京市衛計委副主任鐘東波稱，北京市三級醫療機構病床使用率5年來持續增長，住院服務進一步向三級醫院集中，三級醫院住院服務壓力不斷增大。

 

　　說到底，糟糕的醫患關系，擁擠不堪的大醫院，問題的癥結都是醫療資源的過度集中。據河北省衛計委主任楊新建介紹，與北京相比，河北省優質醫療資源不足、配置不合理、核心競爭力不夠等問題突出，總體醫療衛生服務水平不高，基層醫療衛生服務能力明顯偏低，缺乏優勢?？坪吞厣珜W科。2013年，河北全省每千人床位、執業（助理）醫師、注冊護士數量分別為4.2張、2.1人、1.5人，三項數據遠低于北京市的5.2張、3.7人、4人。尤其是醫學大家、高層次衛生人才、學科帶頭人嚴重不足，導致病人疑難雜癥必須到北京就醫。

    就連在北京市內，情況亦是如此。“在北京市內，存在醫療資源緊張和浪費并存的現象。”方來英說，具體表現為著名醫院掛號難和部分初級醫療衛生機構利用效率較低，醫院內部特色和知名專家門診掛號難和普通門診利用效率低，住院床位從部分醫院的部分專業超100%的床位使用率到一些醫院70%左右的使用率并存，無序就醫現象突出，系統運行效率不高，醫療資源的合理利用尚未實現。

 

　　方來英認為，目前北京看病難的主要是三級醫院，同時二級醫院等基層衛生機構“吃不飽”，病人少。在三級醫院就診的病人中，起碼有30%～40%并非疑難雜癥，不應到三級甲等醫院來就診，在基層醫院就可以解決問題。比如，河北一些家庭孩子患感冒都跑到北京兒童醫院來看，這實際是一種資源浪費。

 

　　醫患關系說到底面臨著信任危機，基層醫療機構盡管看病不難、不貴，但卻難獲患者信任。上海長征醫院主任醫師吳洋認為，造成小病進大醫院的深層次原因就是醫療資源、人才向大城市、大醫院集中，造成基層醫療人才匱乏，無法保證醫療質量?；颊呱∠胝铱孔V的醫生看病，這是人之常情。所以擠到大醫院找大專家，就只能是看病難。而在基層醫院往往一點都不難，中國80%的醫院不存在看病難。因此說，看病難是人為造成的局部問題，是偽命題。

 

　　吳洋認為，“看病難看病貴”問題的核心是基本醫療服務不到位，患者都向大醫院集中，患者自負比例高，越是重病、大病越是需要自己掏錢。造成基層醫療單位人才匱乏的原因在醫生的評價體系出問題了；造成病人支付過多的原因在于我國一直在推進保障基本醫療，公共財政對衛生的投入，主要傾斜于常見病、多發病的治療，預防投入不足或使用不當。同時社保系統對疑難病、大病醫療支持不夠。

 

　　吳洋稱，中國的大型醫學院校都集中在大城市，其附屬醫院也集中在那里，以北上廣最為集中。醫生在院校里最容易獲得職稱晉升和學術地位，不同等級醫院行政級別不同，只有在大醫院才能夠達到3級以上的高等級職級。這種把醫生分成三五九等，醫院分成123甲乙等級的制度本身就是引導人才向高端集中的始作俑者。

 

　　公立醫院改革之困

 

　　處于醫改核心環節的是公立醫院改革?；蛟S是意識到公立醫院規模擴張面臨失控的局面，國家衛計委今年接連出臺《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》、《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》，試圖用行政手段嚴控公立醫院規模。

 

　　盡管衛計委三令五申，大醫院仍呈規模擴張之勢。北京市在今年年底接連開張兩所大醫院，其中一家是由北大創辦的北大國際醫院，另一家是清華長庚醫院，兩家大醫院均規模龐大，也都有國資背景，其中，后者就是公立醫院。對外經濟貿易大學中國經濟發展研究中心研究員曹健表示，北京市醫管局擬牽頭成立100億元人民幣規模的“北京市醫療服務產業發展基金”，作為北京市公立醫院的投融資平臺，用于新建或收購醫院。在鼓勵社會資本辦醫的大背景下，北京市醫管局仍然認為解決不斷增長的醫療服務需求重擔仍落在公立醫院身上，重要途徑就是公立醫院通過新建、改建項目來增加服務能力。

 

　　曹健表示，大醫院本應該是定位于“收治急危重癥、疑難病癥和人才培養”，但是對于患者的收治卻是是大小疾病通吃，嚴重擠壓了當地基層醫療衛生機構與社會辦醫院的發展空間，同時也推高了醫療費用的不合理增長。

 

　　與此同時，旨在讓醫療資源和病人“下沉”的分級轉診制度也走入困境，社區首診成為空談。2012年北京市醫院門診總診療人次是1.97億人次，其中基層醫療機構占5905.8萬人次，僅占總量的29.9%。北京醫改辦主任韓曉芳指出，人財物等資源的錯配使強化基層醫療機構的目標難以落實。

 

　　基層的醫療需求承接現狀也不理想。中國縣級醫院服務覆蓋人口9億多，占全國居民總數的70%以上，但其承擔的醫療服務與其功能定位仍不匹配。2013年新農合數據顯示，縣域患者外轉率超過20%，距實現縣域內就診率90%左右的目標有差距。

 

　　韓曉芳認為，醫療關鍵靠人，沒有優秀醫療人才，強基層成空話。但現實情況是“大醫院人才匯聚，越往下越少”，韓曉芳以北京一組2013年的數據說明了人才結構的現狀。醫院中高級以上人員比重超過50%，而社區僅為38.5%；副高以上的人才在醫院中占21.6%，而在社區中占7.7%。此外，醫院和社區的人才學歷結構同樣差距較大，醫院里大學本科以上人才占三分之二，而社區占37%。醫療人才的倒置與編制不無相關。根據編制政策，醫院越大，中高級人才比例越高，因此政策本身導致了人才資源錯配。

 

　　其次，在物質資源的分配上，藥物分配問題尤為突顯。“全國各地基本情況都是一樣，越往上走配得越多，越往下配得越少”，韓曉芳認為，基層醫療機構的功能定位是慢病、常見病、多發病等，而大醫院是急難重癥，但是現在藥品卻不是按照功能定位進行配置，基層醫療機構配藥寥寥數百種，大醫院的配藥卻不受任何限制。因此，開展基層首診，病人的用藥在基層醫療機構卻可能不被滿足。

 

　　當前的醫保政策也讓大醫院收獲頗豐。以北京為例，近五年北京在醫療上的財政投入達900億，從直接投入來看，基層獲得的補償比例高于大醫院，但其實醫保是更重要的財政投入渠道。韓曉芳說，在北京城鄉居民醫保方面，北京政府的投入占城市居民醫保人均籌資額的86%，占農民醫保人均籌資額的90%，當病人都涌到大醫院時，總量上的資金投入還是集中在上層的大醫院。

 

　　上述種種偏袒于大醫院的機制不改，以行政命令限制大醫院擴張只怕是一句空話。“看病貴、看病難”主要難在公立大醫院，其根源還是醫療資源按行政級別配置的制度，使得大醫院聚攏了頂尖的專家，匯集了大量的醫療資源，而基層醫療機構能力不足，只能淪為新人的訓練場，基層與社區醫療機構缺乏受居民信任的好醫生，從而也無法形成分級診療制度。如此一來，“看病貴、看病難”問題，惡劣的醫患關系，只怕還將持續下去。( 醫藥網12月24日訊)